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Formulario de solicitud de cuidado dental
Este formulario no se utiliza para programar extracciones.
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Dirección:
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¿Ha recibido atención dental, aparte de extracciones, en Caridades Católicas en los últimos 3 años?
(Required)
Si
No
¿Qué tipo de cuidado dental está solicitando?
(Required)
¿Actualmente tiene problemas dentales o dolor?
(Required)
Si
No
Por favor indique cualquier problema de salud:
(Required)
¿Tiene un dentista actual?
(Required)
Si
No
¿Cuánto tiempo ha pasado desde su última limpieza?
(Required)
¿Está empleado?
(Required)
Si
No
Si la respuesta es sí, ¿dónde? ¿Por cuánto tiempo?
(Required)
¿Tiene seguro dental u otros medios para pagar el cuidado dental?
(Required)
Si
No
¿Cuál es el ingreso mensual neto de su hogar de todas las fuentes, incluyendo Seguro Social, discapacidad, manutención de niños, asistencia pública, etc.?
(Required)
¿Cómo se enteró de nuestra clínica?
(Required)
Descargo de responsabilidad
(Required)
La entrega de este formulario de solicitud de cuidado dental a Caridades Católicas no garantiza su selección en el programa dental. Cada formulario será revisado al recibirse, y se seleccionará un número limitado de pacientes según la necesidad, la disponibilidad de citas y los recursos disponibles.
Solo se le notificará si podemos brindarle atención. Si no ha sido contactado por el Centro Dental en un plazo de 2 meses, puede enviar otro formulario de solicitud de cuidado dental. Tenga en cuenta que, debido a los recursos voluntarios y otros factores, puede haber ocasiones en que no aceptemos nuevos pacientes.
Entiendo que el programa dental de Caridades Católicas no mantiene lista de espera y que la entrega de este formulario no garantiza tratamiento. Aseguro que toda la información proporcionada aquí es precisa y verdadera.
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